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浅谈医药回扣问题

    药品回扣成为一些医生的重要收入来源,已是公开的秘密。但极少有人因此受到法律惩处。  与此相应的一个背景是:卫生部统计信息中心主任饶克勤近期披露,中国城乡近四成患者因经济困难未及时就诊。而从1993年到2003年,城乡合计年人均门诊费用和住院费用在排除了物价上涨的影响后,平均每年以14%左右的速度上升。

    当然不能将此完全归咎于医药回扣,但回扣的确已是中国卫生领域的“毒瘤”,如不下猛药,恐难根治。在药品包装盒上,抗生素克拉霉素有好几种名字,安吉尔宁是其中的一种。最近,它引起了医药界的关注。

  11月24日,香港《大公报》报道,今年8月,云南永安制药公司的医药代表在乌鲁木齐某医院给医生送回扣时被“有关人员”当场抓获。从他的电脑中查出了他给新疆3家医院300多名医生的回扣记录。而涉案的药品,仅仅是安吉尔宁一种。

  医生收受回扣被查,多年来早已不鲜见。但就仅一种药品牵涉的医生人数和规模而言,据记者搜索的资料,此案已是近年罕见。消息一度惊动卫生部,“《大公报》的文章出来以后,部里曾有电话来问是怎么一回事。”自治区卫生厅的官员对《中国新闻周刊》说。这一事件的背景是,2004年是由卫生部、国务院纠风办开展的全国卫生系统“行业纠风年”,整治的重点包括医生收受红包和医药回扣。

  “自查自纠” 安吉尔宁现在已经在整个新疆的医院停止使用。自治区卫生厅有关人员向记者介绍说:“今年10月初,我们通过某些线索,觉察到了这个药品可能存在促销行为,于是要求使用这个药品的医院,进行自查自纠。这个工作正在进行之中,因此具体的情况不便透露。”而来自几家医院的消息则是,医院方面获知了自治区卫生厅已经掌握了安吉尔宁的情况,抢先进行自查自纠,掌握了主动权。这种“自查自纠”的方法是,院方从药房调出安吉尔宁的用药记录,核查每位医生的用药数量和频率,然后与医生单独谈话。一家医院的负责人说,大部分医生都能承认过错并将回扣退还。

  卫生厅官员告诉《中国新闻周刊》:“安吉尔宁是比较常用的抗生素,使用面非常广,所以涉案的医院远不止3家,但是到目前为止我们掌握的医生数字还没有达到300人。”而送回扣的医药代表现在何处,还是一个谜。有医生听说他已经被采取了强制措施。但是记者向自治区检察院求证时,被告知“没有听说过这个医生回扣案。”

   安吉尔宁的价格之谜,虽然安吉尔宁在新疆全区的医院系统停止使用,记者还是很容易地在医院外的零售药房买到了一盒。而且作为抗生素,药房的营业员并没有让记者出示医生处方。这一盒安吉尔宁的规格为12颗125mg,药房售价25.5元。《大公报》报道中提到,在医院停止使用安吉尔宁之前,它的售价是28元。安吉尔宁的规格有每盒8颗和12颗两种,因此无法确定《大公报》提及的是哪一种。

  在云南永安制药公司的网站上,记者看到,8颗装的安吉尔宁每盒批发价28.26元,零售价32.50元,12颗装的每盒批发价41.74元,零售价48元。最后一个数字,比记者买药的价格高了几乎一倍。云南永安制药的唐部长向记者解释说:“48元的价格是以前的。今年6月1日卫生部统一了价格,现在12颗装的安吉尔宁,零售价最高不得超过35.7元。”“为什么说降就能降十几元?而且还比零售药房贵差不多一半?”记者追问。  唐部长拒绝作具体的回答,因为涉及“商业机密”。《大公报》的报道中提到,28元一盒的安吉尔宁,医生可以得到8元回扣。按照其他医药代表向记者提供的信息,这个数字已经是非常高的,现在医生能够得到的回扣,一般都在10%以内。

  药价的飙升链条  “药价降不下来,归根结底就是政府无力!”新疆医科大学附属医院的老医生何秉贤对《中国新闻周刊》说。作为全国人大代表,多年以来他一直在各种场合呼吁,并献计献策,但是收效甚微。

  根据我国现在的医药流通规律。一种药品在出厂之后,到医院的病人手中之前,必须经过的环节如下:药厂定价——药检部门审核——医院的医药招标——医院零售。

  5年前开始实施的药品集中招标采购曾被寄望于成为降低药品采购成本,减少患者负担的妙方。但今年3月,全国13个国家、省市医药行业协会会长于杭州发出一封关于停止药品集中招标的建议书,认为药品招标采购工作“弊多利少”。这份建议书也略微透露出集中招标后药品回扣仍难禁绝的原因:药品招标极易诱发新的不正之风和腐败行为。有的医药企业反映:凡中标品种由于油水不多,价格过低,影响医生处方积极性,往往出现“不中标等死、中标早死”的状况。有的企业反映:已中标药品,医疗单位还在暗中强行向医药企业索要返利费、赞助费、入门费等等,否则即使中了标,也是白搭。

  医药回扣潜规则  对于医药回扣的运行潜规则,一位医药代表说,业内有一个行规,叫“不找三种医生,必须认识两种大夫”。三种医生是:护士、见习医生和进修医生;而必须认识的两种大夫是:管床位的临床大夫、管病房的负责医生。他们在医院的职位大都是主治大夫、副主任医师、主任医师。  医药代表需调查两种大夫所在的科室和名字,甚至是个人爱好。所有的预备工作结束后才能上门。先是以各种方式熟悉,比如看病,再闲聊,直至熟悉。随后就是吃饭、娱乐、旅游、以及报销书费。而所谓的“书费”其实是“开门费”,少者几百元,多者上千元。“开门费”送完之后,医药代表开始和医生进行具体的回扣比例谈判。“我们都嫌‘回扣’两个字太难听,所以都叫‘开方费’和‘处方费’”一位医药代表告诉《中国新闻周刊》。

  药品进入招标目录开始在医院使用之后,医药代表将定期和医生进行回扣结算。医生把自己的处方记录或者是病人的床位号码和用药记录交给医药代表。然后医药代表到药剂科进行核对——之前药剂科自然已经被医药代表打通了关节。“处方费”只是医生到手的平常费用。每到年底,药商就要想尽办法招待他们,有些大的药商利用开各种研讨会、学术交流会等免费出游、购物,小的药商也需给医生报销一些来路不明的款项作为回报。一位医药代表说,回扣已是不少医生收入的重要来源,而根子在于他们正常收入偏低。一位医生(通常是大学毕业)工资条上的工资才2000多,很难抵挡回扣的诱惑。

  回扣医生的“罪与罚”   对于医药回扣,制度上无法防范,法律上无法制裁,是其泛滥的重要原因。近年来,在全国范围内,多次爆出数十至数百名医生收受回扣的事件,如2001年,杭州69家医疗单位400多名医生收受广州贝氏公司医药回扣,2003年浙江瑞安市人民医院56名医生收受一家药商回扣等。单个案件涉及医生之广,足见医药回扣在医疗界已颇为普遍,但其中仅有极少数人受到刑责追究。舆论对这一状况的普遍反映是,对于医药回扣,制度上无法防范,法律上无法制裁,是其泛滥的重要原因。

  同吃回扣处罚迥异  2003年8月,浙江省瑞安市审计局在对市人民医院进行例行审计中发现,医院在药品和医疗器械的采购方面存在进价过高等违规操作现象。10月底,瑞安市检察院决定由反贪局对此立案侦查。案件的调查在一个名叫林震的药商身上打开了突破口。据林震交代,从2002年开始,他先后用8万元和2万元,打通了瑞安市人民医院药事委员会主任、院长助理蔡锋权和药剂科主任钟成城两人的关系。之后,林震所推销的几种抗生素药品就顺利地进入了瑞安市人民医院的药房。检察院仅对人民医院药房的几种药品进行抽查时,又惊人地发现:在19个月的时间里,人民医院竟然有56名医生在购买药品和医疗器械时收取了药商的回扣,总金额高达110多万元。骨科和感染科更成为了“重灾区”,科室医生无一例外地收受过回扣。数额最高的,一位是骨科医生,他在一年时间内竟拿了17万元的回扣,另一位是外科党支部书记林某,在近两年的时间里,共收了11.6万元的回扣。瑞安医院案,所涉医生人数并非最多,但却引起了争议:最后仅有少数医务人员被追究刑事责任。2004年8月,收受贿赂8万元的原瑞安人民医院药剂科科长钟成城,被瑞安人民法院以受贿罪一审判处有期徒刑5年6个月。相比之下,同在一家医院工作,却拿了药商回扣达十几万元的瑞安医院的那位骨科医生却至今未被追究任何刑事责任,更不用说涉入此案的其他数十名医生。对此,瑞安官方的解释是“医生利用处方权收受药品、器械回扣究竟算不算受贿,司法界对此有争议,最高法和最高检也没有专门的司法解释。”

   从媒体所报道的发生在各地的“医药回扣”案件中,可以清晰地理出这样一个现状:药品批发公司和医药代表可以分别以单位行贿罪和行贿罪受到刑法的追究;收受医药代表回扣的医院负责人可以纳入“国家工作人员”的范围,并以受贿罪论处。唯独令各地检察机关头疼的是:在医院“回扣”利益链条终端,凭借自己手中所拥有的处方权,直接向患者推介药品,帮助最终达到药品销售目的的普通临床医生们,到底应该如何处理?

  目前全国大部分地区对收受“回扣”的临床医生,在要求其上缴所收受的回扣,或者是承担翻倍的经济处罚的同时,仅给予了党纪和政纪上的处分。严重者也仅仅根据《执业医师法》,被在一定时间内吊销了医师执业资格,大部分未予追究刑事责任。记者所掌握的材料中,仅有两例“药品回扣”案件中的临床医生被检察机关立案:成都某郊县人民医院6名医生利用处方权,收取某公司医药代表总计12万元的回扣,被检察机关以受贿罪起诉至法院;福建省南平市查处的一起药品“回扣”窝案中,有100多名“白衣天使”牵涉其中,涉案总额高达103万,检察机关对其中3名收受“回扣“5万元以上的医生立案侦查。

  法不责众?  乌鲁木齐一位医卫界人士对本刊称,大批收受回扣的医生未受追究,监管方所面临的第一个问题是监管手段乏力,第二个顾虑在于“法不责众”——如一一追究,可能很多医院就人去楼空,难以运转了。作为监督部门,新疆自治区卫生厅认为自己并没有什么有力的监督武器。药品回扣是一个普遍现象,查处难度很大。“检察院的目标是国家公务人员,公安的监督对象是重大犯罪。这药贩子一盒子药给几块钱促销费怎么管?而且现在药贩子和医生之间的关系往往是地下活动,单线联系,很难掌握证据。”该厅一位官员这样说。“如果这种行为构成贿赂,牵涉面就很广,不利于医务人员的稳定。新疆的实际情况是,水平比较高的医务人员比较稀缺。以前就出现过医务人员和相关的学科带头人,接受了不适当的捐赠被查处,结果造成人才流失。”这位官员对《中国新闻周刊》说。

  收受回扣该当何罪?  从法律角度来看,对于医生收受回扣行为如何惩处,的确尚存争议之处。法学界一种观点认为医生的处方权是一种技术权力,跟国家法律赋予“国家工作人员”的公共权力是不一样的。医生开处方是利用自己的专业知识为病人服务,其利用技术权收取回扣的行为,只能依据《执业医师法》等相关行政法律法规进行处理,而并不构成受贿罪。  而有的专家认为,医院进什么药,由医院的药事委员会定;但病人用什么药,用多少,是医生定的,所以说临床医生的处方权实际上是医院药品管理权的延伸。因此收受“回扣”的医生的身份也可以认定为“国家工作人员”,其行为可以以受贿罪来论处。第三种观点认为,不能孤立地探讨医生的身份问题,因为收受回扣并不是临床医生的个人行为。它是在整个医院工作人员集体收受回扣的这个利益链条之上的。在整个案件中,药事委员会委员、药剂科科长与普通临床医生具有共同犯罪的故意。因此,只要具有国家工作人员身份的前两者构成了受贿罪,行使了药品推荐权的医生也就构成了受贿罪的共犯。

  中国人民大学刑法学赵秉志教授从立法完善方面对此问题提出过两种建议:一是在刑法总则中,对国家工作人员的概念进行修改,即将履行公共职能的范围扩大到包括为公共机构或者公营企业履行公共职能或者提供公共服务的任何其他工作人员;二是在刑法分则中现有的受贿罪和公司、企业人员受贿罪之间再设立一个以从事公共服务人员为规制对象的受贿犯罪。  两条建议的目的殊途同归,都希望最终能将诸如医生、教师、裁判等提供公共服务的人员收取贿赂的行为更为明确地纳入我国刑法的调整范围。

  延伸阅读:医药费用支出增长过快 药价虚高亟需整体疗法  国家发改委、卫生部联合发布了《关于进一步加强医药价格监管减轻社会医药费负担有关问题的通知》,在通知中,两部委要求各地发改委及物价、卫生部门重点做好以下六项工作:继续降低政府定价药品价格、规范企业自主定价药品和医用耗材的价格行为、建立健全医疗机构内部价格管理制度、加强医生用药管理、加快推进医疗服务价格项目规范和价格调整工作、积极研究探索医疗付费方式改革等。这意味着治理、整顿药价虚高的新的一场战役又要打响。


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